बैंकिङ खबर / प्रसूतिपछि अत्यधिक रक्तस्राव भएर जीवन नै जोखिममा परेको अवस्थामा गरिएको आपतकालीन उपचारलाई सामान्य मातृत्व खर्चको सीमाभित्र राख्दै बीमा दाबी अस्वीकार गर्नु भारतको एक बीमा कम्पनीलाई महँगो परेको छ । चण्डीगढस्थित जिल्ला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोगले बीमा कम्पनीको निर्णयलाई सेवामा कमजोरी र अनुचित व्यापारिक व्यवहार ठहर गर्दै बाँकी ४ लाख ५० हजार भारतीय रुपैयाँ भुक्तानी गर्न आदेश दिएको छ । कम्पनीले उक्त रकममा वार्षिक ९ प्रतिशत ब्याज र थप २० हजार रुपैयाँ क्षतिपूर्तिसमेत दिनुपर्नेछ ।
यो घटना सन् २०२३ मार्चमा भारतको चण्डीगढ क्षेत्रमा भएको हो । सुमित गुप्ताकी पत्नी ईशाले मार्च ३ मा खरडस्थित एक अस्पतालमा बच्चा जन्माएकी थिइन् । तर प्रसूतिपछि उनलाई अत्यधिक रक्तस्राव हुन थाल्यो । अवस्था गम्भीर बनेपछि चिकित्सकले तत्काल मोहालीस्थित विशेषज्ञ अस्पतालमा रेफर गरे । त्यहाँ मार्च १३ सम्म भर्ना गरेर उपचार गरिएको थियो । उनको ज्यान जोगाउन दुईपटक शल्यक्रियासमेत गर्नुपरेको थियो ।
दम्पतीसँग ५ लाख भारतीय रुपैयाँसम्मको सुविधा भएको ग्रुप मेडिक्लेम स्वास्थ्य बीमा पोलिसी थियो । तर उपचारमा लाखौँ रुपैयाँ खर्च हुँदा पनि बीमा कम्पनीले दाबीको सीमित रकम मात्रै स्वीकृत गर्यो ।
पहिलो अस्पतालमा भएको उपचारबापत कम्पनीले २५ हजार ४९१ रुपैयाँ भुक्तानी गरेको थियो । दोस्रो अस्पतालमा उपचार गर्दा ८ लाख ५४ हजार १७३ रुपैयाँको बिल उठे पनि कम्पनीले २४ हजार ५०९ रुपैयाँ मात्रै स्वीकृत गर्यो । प्रसूतिअघि र प्रसूतिपछि हुने उपचार खर्चका लागि पोलिसीमा अधिकतम ५० हजार रुपैयाँको सीमा रहेको तर्क गर्दै कम्पनीले बाँकी ८ लाख २९ हजार ६६४ रुपैयाँको दाबी अस्वीकार गरेको थियो । यसका कारण परिवारले उपचार खर्चको ठूलो हिस्सा आफ्नै स्रोतबाट व्यहोर्नुपरेको थियो ।
बीमा कम्पनीको निर्णयप्रति असन्तुष्ट परिवारले चण्डीगढस्थित जिल्ला उपभोक्ता विवाद निवारण आयोगमा उजुरी दिएको थियो । आयोगले मेडिकल रिपोर्ट र उपचारमा संलग्न चिकित्सकको प्रमाणपत्र अध्ययन गर्दै बिरामीको अवस्था सामान्य प्रसूति उपचारको नभई प्रसूतिपछि हुने अत्यधिक रक्तस्राव अर्थात् ‘पोस्टपार्टम हेमरेज’ का कारण उत्पन्न भएको गम्भीर स्वास्थ्य जटिलता भएको निष्कर्ष निकालेको थियो ।
आयोगले यस्तो अवस्थालाई नियमित मातृत्व सेवाअन्तर्गतको खर्च सीमामा राख्न नमिल्ने ठहर गरेको हो । प्रसूतिपछि अत्यधिक रक्तस्राव हुनु ज्यान जोखिममा पार्न सक्ने अवस्था भएकाले त्यसको उपचारलाई सामान्य मातृत्व सेवासरह वर्गीकरण गरेर बीमा दाबी सीमित गर्नु उचित नभएको आयोगको निष्कर्ष थियो ।
मुद्दामा बीमा कम्पनीलाई सूचना दिइए पनि सुनुवाइमा उपस्थित नभएपछि आयोगले उपलब्ध प्रमाणका आधारमा एकतर्फी सुनुवाइ गरेको थियो । त्यसपछि कम्पनीले बीमा दाबी अस्वीकार गरेको कार्यलाई सेवामा कमजोरी तथा अनुचित व्यापारिक व्यवहार ठहर गर्दै कुल ५ लाख रुपैयाँको बीमा सीमामध्ये बाँकी ४ लाख ५० हजार रुपैयाँ भुक्तानी गर्न आदेश दिएको हो । यसमा वार्षिक ९ प्रतिशत ब्याज र २० हजार रुपैयाँ क्षतिपूर्तिसमेत थपिएको छ ।
यो घटनाले स्वास्थ्य बीमामा पोलिसीको सीमा र उपचारको प्रकृतिबीचको भिन्नता महत्वपूर्ण हुने देखाएको छ । विशेषगरी प्रसूतिपछि उत्पन्न हुने गम्भीर स्वास्थ्य जटिलतालाई सामान्य मातृत्व खर्चका रूपमा वर्गीकरण गर्दा बीमितले पाउनुपर्ने सुविधा प्रभावित हुन सक्छ । बीमा दाबीको मूल्यांकन गर्दा खर्चको शीर्षक मात्र नभई उपचारको कारण, चिकित्सकीय अवस्था र उपलब्ध प्रमाणसमेत हेर्नुपर्ने विषयलाई यस फैसलाले पुनः उजागर गरेको छ ।
